◆総合記録シートとダブルチェックで健康管理が充実。発熱者が減りました。大分県国東市鈴鳴荘
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こんばんは。
総合記録シートの書き方についてですが、「普段とお変わりなく過ごされる」「不穏状態」「良眠」と書くように教えられました。
しかしただこのような記録が何年分も残っているだけでは、ダブルチェックのポイントにもあるように、日々異なる食事時の様子、BPSDについては、日々異なる1日の過ごし方、発言、表情、認知能力等が記録されていなければならないと考えます。
家族に様子を聞かれた際も、職員個々の知っている情報で伝えることになり、情報を共有する・介護職員の社会的役割という記録の役目を果たせないと思います。
教えられた文言を書けば退勤できるという点も、職員の観察力が育たない原因と考えられます。
教える立場の職員に聞いてみても「泉田先生が言っているから」という理由しか返ってきませんでした。
しかし、泉田さんはなんのために記録をするのかは当然ご理解されていると思いますので、この職員の理解が足りないのだと思います。
また、記録の量を入居者みな同じくらいにしろとも言っていました。これも、BPSDのある方と寝たきりの方では違って当然だと考えていますがいかがでしょうか。
こういう記録はよくない、やめよう と言われている「特変なし」「良眠」を泉田さんが勧めていると言われるのは信じがたいのですが・・・。
投稿： hiroyuki | 2011年10月 4日 午後 11時37分
コメントありがとうございます。
総合記録シートの特記事項の記入で大切なのは、
１ 利用者の状態「変化」
２ BPSDの「改善につながる」利用者の状態
です。
状態に変化がないときは、特変なしでかまわないと思います。
キーワードは変化です。
変化を見逃さず、記入することが大切です。
BPSDについての記述は、どこまで書き込むかは施設によってまちまちです。
BPSDの状態をできるだけ記録しようとすれば、極端な話、利用者の１日の発言、表情等々をすべて記入することになります。
すべてを記入するのではなく、「改善につながる」利用者の状態を見逃さずに記入することがポイントです。
ただそれには、あらかじめカンファレンスによってBPSD悪化の要因分析をし、利用者の何にとくに注意して見守っていったらいいかを決めておく必要があります。
ユニット会議やカンファレンス等で、利用者見守りのポイントを話し合い、それに沿ったケアをおこない、記録をしていくとよいと思います。
見守りの焦点を絞る（複数でも可）→それに沿ったケア→焦点が絞られた記録 という段取りでやってみるとよいのではないでしょうか。
介護現場のみなさんの努力が利用者の笑顔につながります。
がんばってください。
（泉田照雄）
投稿： 泉田照雄 | 2011年10月 6日 午前 01時20分