◆丼からはみ出す! 長さ３０センチのごぼう天。福岡の「やりうどん」。

　長さが３０センチ以上ある「ごぼうの天ぷら」がのったうどんがあります。

　福岡の「やりうどん」です。

　ごぼう天は丼の縁にのっかっていて汁につかっていないのでサクサクです。

　福岡空港で食べました。

　（泉田照雄）

※関連記事

◆子どもの頃から食べている浅草・大黒屋の天丼。サクサクしてないけど、大好きなんです。

◆毎週金曜日掲載『私たちがやりたいケア 介護の知識50 ver3』 ～第25回高齢者の排尿障害の分類とケア～

　　

　　高齢者の排泄に関する課題に対しては、要因を特定し、要因に対応した適切な援助をす
　ることが大切です。
　　今回は、排尿障害の中の尿失禁の分類とケアについて紹介します。


　Ⅰ．尿失禁の分類

　Ａ)機能性尿失禁

　【原因】

　　膀胱や尿道などの異常ではなく、認知症や大脳の機能障害や運動機能の障害などに
　よって、「場所がわからない」「トイレまで行くことができない」など、トイレ動作に支障がある
　ために間にあわず、結果失禁をしてしまいます。

  ケアのポイント

　　本人の認知状況やトイレ動作を確認し、困難な部分に対してのフォローができるケアを考
　えます。
　《ポイント１》
　○　トイレサインを探ること
　《ポイント２》
　○　ポイント1に対して仮説を立て排泄ケアを行います

　（実践例）
　１．　ウロウロと何かを探している様子があったり、他の部屋に入って行こうとしている。落ち
　　　　着きがない。
　・　　これらの動作をトイレの場所を探している「トイレサイン」と仮説を立て、トイレの位置が
　　　　分かるように扉に目印を付けたり、トイレと少し大きめの字で記します
　・　　また、上記のような行動があったときにトイレ誘導をします
　２．　椅子から立ち上がろうとしたり、車椅子のブレーキを外そうとしている。（何かをしたい
　　　　という行動）
　・　　椅子の高さを調整し立ち上がりやすいよう工夫をします
　・　　手すりの位置を立ち上がりやすいように工夫します
　・　　上記のような行動があったときにトイレ誘導を行います

　Ｂ）切迫性尿失禁
　
　【原因】

　　膀胱の許容量の減少、膀胱の不随意収縮などの蓄尿機能の障害により我慢できず失禁　　　
　することをいいます。他にも前立腺肥大による過活動膀胱も原因となっていることがあり
　ます。

　ケアのポイント 
　
　《ポイント１》
　○　　排尿間隔を少しずつ延ばす練習（膀胱訓練）ができる方かの見極めを行います
　《ポイント２》
　○　　なるべくスムーズにトイレで排泄ができる環境の工夫

　（実践例）
　１．　理解力がある方の場合
　・　　我慢をしていただき、少しずつ排尿間隔を延ばす練習（膀胱訓練）を行います。最初
　　　　は、尿意を感じてから１５分くらい我慢をしていただき、トイレに行ってもらいます。一ヶ
　　　　月くらいをかけて少しずつのばしていきます
　２．　理解が難しい方の場合
　・　　趣味活動や興味のあることを行っていただき、トイレへの注意をそらします（いつも頻繁
　　　　にトイレへ行く方が、行事などで１時間たってもトイレに行かれないことはありません
　　　　か？）
　３．　理解はできても排尿ができる状態までにもれてしまわれる方の場合
　・　　ベッドからトイレ、フロアからトイレの動線を短くします
　・　　総合記録シートから失禁されてしまった時間を把握し、トイレ誘導の時間を決め、尿漏　
　　　　れが起こる前に排尿できるようケアします
　・　　高齢者は、何枚も服を重ねて着てしまうことがあります。脱ぎ着をしやすい服装の工夫
　　　　や室温調整をしてトイレ動作がスムーズにできるよう工夫します。

　Ｃ）溢流性尿失禁

　【原因】　
　　膀胱から排出する機能が正常に働かず、膀胱から尿がオーバーフローする状態をいいま
　す。寝たきりの方は、臥床位での排尿になるため、尿をしっかりと出し切ることができなく
　なってきます。放置すると尿路感染、腎機能障害などにつながります。男性であれば、前立
　腺肥大が進行すると、残尿量が多くなり、場合によっては尿路閉塞になる方もいます。

　ケアのポイント 

　《ポイント１》
　○　医療機関との連携（泌尿器科）→放置すると尿路感染や尿路結石、腎機能障害などに
　　　つながるための予防
　《ポイント２》
　○　座位姿勢の維持ができるかを見極めます

　（実践例）
　１．　原則として泌尿器科を受診します。
　・　　排泄ケアの中で看護職員と連携をし、速やかな受診が大切です
　　　（状態によっては導尿が必要となる）
　２．　座位姿勢の維持ができる場合は、可能な限り座位で排尿していただきます
　・　　トイレに定期的に座ってもらうことで尿の排出が改善されることがあります

　（前立腺肥大の図）

　　
（図版引用元：ほんだクリニック）（ｈｔｔｐ：//www.ｏｏｉｚｕｍｉｈｏｎｄａ.ｃｏｍ/ｕｒｏｌｏｇｙ/04.ｈｔｍｌ）

　Ｄ）腹圧性尿失禁

　【原因】

　　膀胱内にある程度尿が貯留した状態の時に、咳やくしゃみなどで腹圧がかかり失禁してし
　まう状態です。尿道括約筋の働きが弱くなることにより漏れてしまいます。

　ケアのポイント 

　《ポイント１》
　○　利用者の生活の中で腹圧がかかる場面の想定
　《ポイント２》
　○　尿道括約筋を鍛えるリハビリをメニューに追加します

　（実践例）
　１．　腹圧がかかるような活動の前には排尿していただき、膀胱を空にしておきます
　・　　外出や行事、リハビリ実施前にトイレに行っていただきます
　２．　骨盤底筋体操をすることで、尿道括約筋を強くし尿漏れを予防します
　・　　普段の生活の中やリハビリ時間等に肛門を締めたり緩めたりを繰り返す運動を実施
　　　（骨盤底筋を鍛える体操）

　（骨盤底筋）
　
（図版引用元：ハルンケア）（http://ｈａｒｎｃａｒｅ.ｊｐ/ｔｒａｉｎｉｎｇ/ｉｎｄｅｘ.ｈｔｍｌ）


　Ｅ）その他の失禁
　
　①　一過性の要因による尿失禁

　　せん妄状態、精神的要因、睡眠剤などの薬物使用、尿路感染症、多尿、運動制限、便秘
　など

　【原因】
　　体調不良、脱水、低栄養、臨時薬の使用、泌尿器系の病気、安静指示などにより、尿失
　禁をする状況

　ケアのポイント 

　○　原因となる病気や症状・状態がはっきりしていれば、そのことに対しての治療やケアを
　　　 行い、状況の改善を図る

  ②　オムツ性尿失禁

　【原因】
　　濡れているオムツが常に当たっていることで、尿意が薄れてしまう状態

　ケアのポイント

　○　総合記録シートで排尿間隔をつかみ、最も尿量が多い時間帯にトイレに座り、しっかり
　　　 と出してもらうようにする

　③　尿排出障害

　【原因】
　　前立腺肥大などで尿道が狭くなることにより、「尿が出るまでに時間がかかる」「尿の勢い
　がない」「頻尿」などの症状がみられるようになります

　ケアのポイント

　○　（Ｃ）溢流性尿失禁と同様


　Ⅱ．注意点

　Ａ）高齢者に多い尿失禁
　　
　　【機能性尿失禁＋切迫性尿失禁】
　　　認知症や脳梗塞の後遺症などによる障害でトイレ動作が困難となり、加えて加齢に伴う
　　膀胱許容量の収縮があるため、失禁につながっていきます。

　Ｂ）健常者と高齢者の違い

	健常者	高齢者
尿の生成	1200～ 1500㏄/日	1100～ 1200㏄/日
１回の尿量	200～300㏄	100～150㏄
排尿頻度	5～6回/日	日中6～8回/日 夜間2～3回/日
尿流率	20～30㏄/秒 （排尿時間：15～30秒）	尿流率の低下

＊尿流率：勢いのある尿が出るかどうかの数値。尿量にもよるが、１回の排尿時間が30秒
　程度であれば健康な状態といえる。１分以上かかるようなら、尿の排出障害の可能性あ
　る。

　≪　実　践　方　法　≫
　
　　失禁あがある方のアセスメントとアプローチの手順を紹介します。

　①　尿失禁の状況を確認
　②　失禁の分類の仮説を立てる
　③　総合記録シートで、排尿間隔と排尿量、水分摂取、活動などの関連を確認・把握
　④　既往歴や服用している薬剤の確認
　⑤　座位を基本とし、排泄の間隔に合わせてトイレ誘導する
　⑥　必要があれば、専門医を受診する

　　排泄ケアの失敗は、生活への自信を奪い、自らの存在価値さえ否定してしまうほど精神　
　的ダメージが大きい方もみえます。

　
　　排泄ケアは生活すべてに影響を与えてしまう可能性があります。排泄を、正しい知識と技
　術でサポートし、高齢者の尊厳を守るケアを心がけましょう。

　「no25.高齢者の排尿障害の分類とケア.pdf」をダウンロード


　次回は、１１月２３日　三重県　松坂市　さくらの郷さんで　Ｎｏ26重度の高齢者の『頻便』と『頻尿』　です。　よろしくお願いします。

　（北海道　網走市　向陽ヶ丘レインボーハイツ　蒲生　正幸）　


  ＊関連記事
　
　◆毎週金曜日掲載『私たちがやりたいケア　介護の知識50　ver3』　～第24回介護施設で必要な便秘の知識(下剤依存/便秘の分類)～　　　　　　　　　　　　　　　　　

◆毎週水曜日掲載『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』認知症ケース第92回「溜め込みが改善し自力摂取が可能となった事例」（北海道 美瑛町 特別養護老人ホーム美瑛慈光園）

　全国高齢者ケア研究会に参加する各施設では、トータルケアに取り組み、先進的なケアを行っています。

　このブログでは、各施設での実践事例を「全国高齢者ケア研究会先進事例レポート　認知症ケース」として紹介しています。

　毎週水曜日掲載です。

　今回は北海道美瑛町　特別養護老人ホーム美瑛慈光園からのレポートです。

　口に溜め込むことが多く、水分や食事の摂取量が安定しない方が、口腔周囲筋の向上や薬の見直しにより自力でスムーズに摂取できるようになってきたケースについての報告です。

　ケース検討は、基本的にＩＣＦ（国際生活機能分類、International Classification of Functioning,Disability and Health）の考え方をベースに、ＢＰＳＤ治療アルゴリズム（「かかりつけ医のためのＢＰＳＤに対する向精神薬使用ガイドライン第2版」所収）に沿っています。

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◆基本情報

氏　　名　：　92様

年　　齢　：　83歳

性　　別　：　男性

身　　長　：　164ｃｍ

体　　重　：　63.5ｋｇ

要介護　：　5

◆既往歴

・高血圧症

・脳梗塞後遺症（昭和58年）

・発作性心房細動（平成16年5月）

・変形性腰椎症（平成20年10月）

・坐骨神経痛（平成20年10月）

・前立腺癌術後（平成21年12月）

・アルツハイマー型認知症（平成24年11月）

◆服薬情報

メマリー20ｍｇ　　１×朝　　認知症進行抑制　　（眩暈・傾眠・体重減少等）

マグミット330ｍｇ　　１×夕　　緩下剤　　（下痢・血圧低下等）

ファモチジン20ｍｇ　　１×夕　　胃酸抑制　　（発疹・便秘・口渇等）

チクロピジン塩酸塩100ｍｇ　　１×朝夕　　抗血栓剤　　（倦怠感・脱力感・出血傾向等）

◆認知症カンファレンスシート

「V24-92.pdf」をダウンロード


　
◆経過

　平成30年5月、老健から特養へ入居。老健入所時にも食事や水分摂取が課題にあがっており、老健のＳＴも介入しながらケアが行われていた。

　当施設へ入居してからも覚醒状態が悪く食事や水分摂取が出来ないことが度々見られていた。

　特に朝食時に覚醒状態が悪い時が多く、口腔内に溜め込み、飲み込みに繋がらないことがあった。一口毎に煎餅や、ジュース氷（1/3サイズ）等歯ごたえのあるもので口腔内に刺激を与え、咀嚼を促していたが、上手くいかずに食事を中止することがほとんどだった。

　

◆課題

・覚醒状態を維持し、安定した食事水分量の確保。

・口腔内に溜め込んでしまう原因の把握。

・食事姿勢を含めた食事環境の見直し。

・水分提供時のジュースやゼリー等の工夫。

◆要因分析

要因①

　歯科医師にも食事摂取状況を確認してもらい、咀嚼や嚥下機能に問題がないことが確認された。中でも歯ごたえのあるものはしっかりと咀嚼・飲み込みが出来ているが、トロミの付いた物やトロミ付きの水分等については溜め込む傾向が見られた。単純にトロミが嫌いで飲み込まないのでは？と仮設を立てた。

　また、これまでの経緯を振り返ると、在宅⇒病院⇒老健⇒特養と、自分でご飯を食べていたたことから、入院したことで食形態が落ち、介助で食べさせてもらうことが当たり前になってしまったことへの気持ちの落ち込みも考えられる。

要因②

　シーティングの見直しも行ってきたが、あくまで介助する為のシーティングであって、自力摂取を促すには適していないのではと推測。

要因③

　特に朝食時の覚醒状態が悪いことから、メマリーの副作用を要因の一つと推測。

◆検討した内容・実施したケア

要因①に対して

　少し太めのストローで水分（トロミなし）を試しに提供したところ、自分でコップを持ち吸う事が出来たため、自分でコップを持ちストローで水分摂取する練習を開始。ストローを使用することで、口腔周囲筋の向上、覚醒の向上にも繋がる。

　ストロー使用時、口に多く入りすぎるとムセるため、ある程度で口を離すよう促していく。味噌汁のトロミは当面継続、十分な水分（トロミなし）をストローで摂取できるようになってから、トロミ解除を検討する。

要因②に対して

　シーティングの検討。床と大腿部が平行になるように調整。介助時には少し角度を付けるようにする。また、足台を作成し足裏にきちんと体重が乗るようにした。

要因③に対して

　内科主治医に覚醒状態の悪さを相談。血液検査にて血算、生化、血糖測定するも異常なし。認知症の症状も落ち着いているため、メマリーを一旦中止し、様子観察することとした。

その他の対応

・口腔ケア時、覚醒状態が悪い時等に口腔マッサージを実施。（Ｋポイント等）

・冷たい物の取りすぎは消化器官に良くないため、常用ではなく、水分摂取量が少ない時のみに使用することとした。

◆結果

　現時点で明確な成果が出ているわけではありません。現在はストローで水分摂取できるだけではなく、バナナ等手に持ちやすいもので自力摂取を促しています。食事姿勢もティルトの角度、足台の活用にて安定して食事摂取できています。

　また、メマリーを中止してから朝食時から午前中の覚醒状態も良くなってきており、朝食の摂取量も上がってきています。

　今回の最大の反省点は、老健から特養に入居した際、老健からの引継ぎで“トロミが必要”“食事介助が必要”という事前情報を鵜呑みし、自分たちの目で十分なアセスメントを行わないままケアを行っていたことです。その人のこれまでの生活背景や心情に目を向けた時、本人の食べたい意思を置いてきぼりにしていたことに気付きました。

　今後も本人の残存能力はもちろん、気持ちの部分にもしっかり目を向けケアしていきたいと思います。

　特別養護老人ホーム美瑛慈光園　ユニットリーダー　畠山健太

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主任生活相談員　西長拓也

●次回は11月21日、千住桜花苑さんです。よろしくお願いします。

◆毎週月曜日連載 『ハピネスオブライフ～暮らしの楽しみを求めて～』 第270回 「長女の結婚式に参列」（長野県上田市 特別養護老人ホーム アザレアンさなだ）

全国高齢者ケア研究会では、「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」をケアの目的の一つとして提案しています。

利用者の笑顔のある暮らし、喜びを感じられる毎日を「積極的に」つくりだすケアのことです。

　入居者の痛みや苦しみをやわらげおだやかに暮らしていただくことをめざす「平穏ケア」と「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」が、ケアの目的だと考えています。

　毎週月曜日に全国高齢者ケア研究会のメンバーで行われている「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」の取り組みを紹介していきます。

各施設は「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」を目標に、お年寄りが、「穏やかでそして笑顔で」暮らしていただけるよう取り組んでいます。

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長野の紅葉は今が見ごろです。



Ｋ様は脳梗塞などを何度か繰り返し、現在は全麻痺で経管栄養（昼食のみ経口摂取）の方です。
昨年12月頃、Ｋ様と長女の間で結婚式についてお話をされ、長女は「是非お母さんに結婚式に来てもらいたい！」と強く願いましたが、Ｋ様は、体力面・介護面での不安を感じており、「結婚式の出席を諦めようと思っているの」とスタッフに打ち明け、スタッフは「せっかくの娘さんの結婚式ですから参列してみませんか？」とすすめ、不安な事を1つ1つ解決し、参列することとなりました。

結婚式に参列する為の準備として、体力作りを行いました。今まではＫ様の希望される時のみ離床を行っていましたが、1日2回（午前・午後）Ｋ様の体調に配慮しながら、1時間半程度の離床を行いました。
次に、参列者やお孫さん達との会話を楽しむ為に、出来るだけ相手が聞き取れる発語になる様に1日1回の口腔体操に取り組まれました。
そして当日に向けてカンファレンスを開き、移動手段・会場での休憩場所・同行するスタッフ等について話し合いを重ねました。

＜結婚式当日＞
自室にて着替え・メイクを済ませ、午前10時にアザレアンさなだを出発。


1時間送迎車に揺られ、午前11時に軽井沢の『ホテルブレストンコート』に到着


長女やお孫さんと・・・


お孫さんの余興に大爆笑の瞬間



披露宴終盤、新婦の手紙に感動の涙もあり、ご両家集合写真をパシャリ



多職種と連携を図りながら体調管理を行い、Ｋ様も意欲的に体力作り・口腔体操に励んでいました。その甲斐あって、真田から軽井沢までの片道約1時間の道のりを、体調を崩される事なく、到着されました。
帰りの車中もとても穏やかな表情で過ごされ、笑いあり・涙ありの素敵な結婚式でＫ様もとても満足された様子でした。

Ｋ様の表情を見て、あの時結婚式に参列する事を諦めなくて良かったなと感じました。スタッフもＫ様の目標に向かってケアの統一を図れた事や実現出来た事が仕事に対してのモチベーションアップにつながったような気がします。
『特養に入居したから』と諦めず、『目標に向けてどう関わっていけば良いのか』という事を学べたのではないでしょうか。

今後もご本人の要望を聞き取り、ここでの生活を満足して頂けるような、ケアを心掛けていきたいと思います。


次回は、鷹栖さつき苑さんです。よろしくお願いいたします。
（長野県上田市　アザレアンさなだ　生活相談員　長谷川千尋）

※関連記事
毎週月曜日連載『ハピネスオブライフ～暮らしの楽しみを求めて～』　第２６９回　「菊まつり」（特別養護老人ホーム上士幌すずらん荘　北海道・上士幌町）

◆ほぼ毎週水曜日掲載 今週の本＆DVD 『カメラはじめます！』 こいしゆうか

『カメラはじめます！』　こいしゆうか

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　大学生の頃から写真を撮っているけど、ときどきこういう本を読む。

　この本によれば、思い通りに撮れる３つの方法は、絞り優先のオート、ホワイトバランス、F値の組み合わせだそうだ。

　フムフム、そうだ、そうだ。

　とは思うけど、思い通りの写真を撮るのはかんたんではない。

　イズミダさんの機材はプロ並みなので、うまく撮れないのは、すべて自分の腕のせい。

　ははは（泣）。

　機材がプロ並みなので、言い訳できないところがさっぱりしていていいね。

　年を重ねるごとにうまくはなっているんだけどね。

（泉田照雄）

※関連記事

◆ほぼ毎週水曜日掲載　今週の本＆DVD  『PARIS』 市橋織江

毎月10日掲載「熊本県甲佐町特別養護老人ホーム桜の丘のお昼ごはん」第46回 「収穫の秋 11月のごはん」 菜めし ・ 柚子味噌田楽 ・ 牛肉ときのこのしぐれ煮 ・ からいもだご

収穫の時期を迎え、きのこ、さつまい芋、根菜類がおいしい季節になりました。

今回のテーマは、収穫の秋。

これからの季節を代表する大根。

今回は、柚子の香りを楽しむ柚子味噌を使って、田楽にしました。

大根葉は捨てずに、「菜めし」に。ごま油で大根葉を炒めます。

大根葉のほろ苦さとごま油の風味が、おいしさの決め手です。

きのこをたくさん使った「牛肉ときのこのしぐれ煮」は、甘辛味でごはんがすすみます。

秋の味覚さつま芋は、熊本の素朴なおやつ「からいもだご」に。

熊本では、さつま芋のことをからいも、団子のことをだごと呼びます。

さつま芋の生産が盛んな熊本では、おやつによくさつま芋が登場します。

さつま芋をつぶして、団子と和えたからいもだごは、「昔は、よ～食べよった」と懐かしむ声が聞かれます。

秋を感じ、昔の思い出話で、楽しい食事となりそうです。



＜献立＞

菜めし

柚子味噌田楽

牛肉ときのこのしぐれ煮

すまし汁

からいもだご






菜めし



＜材料＞　　1人分

米　　　　　　　60g

大根葉　　　　15g

しらす干し　　3g

塩　　　　　　　少々

ごま油　　　　少々　

すりごま　　　適量

＜作り方＞

①米を研ぎ、炊飯器に米と分量の水を入れ、炊飯する。

②大根葉は小口切りにして、塩ゆでし、冷水にさらし水気をきる。

③フライパンにごま油を熱し、②としらす干しを加え、油がまわったら塩とすりごまを加え、炒める。

④ボウルに温かいご飯を入れ、③を加え、全体にさっくりと混ぜる。


柚子味噌田楽



＜材料＞　　　1人分

絹厚揚げ　　　　1/2枚

大根　　　　　　　50g

里芋　　　　　　　30g

（A)しょうゆ　　　5cc

　　酒　　　　　　 3cc

　　みりん　　　　3cc

　　砂糖　　　　　2g

（B)柚子味噌

　　味噌　　　　8g

　　砂糖　　　　5g

　　みりん　　　3cc

　　酒　　　　　 3cc

柚子　　　　　　適量

＜作り方＞

①大根、里芋は皮をむき、食べやすい大きさに切り、大根は米のとぎ汁で軟らかくなるまで煮る。

②（A)の調味料で、絹厚揚げ、大根、里芋を煮る。

③（B)の調味料を混ぜ合わせて火にかける。沸騰したら火を止め、冷ましておく。

④柚子はよく洗って、皮をすりおろし、③に加える。

⑤汁気を切った②を器に盛り、④の柚子味噌をかける。



食材に下味をつけることで、おいしく仕上がります。

柚子の量は、お好みで調整してください。



牛肉ときのこのしぐれ煮



＜材料＞　　1人分

牛肉こま切れ　　　　15g

えのきたけ　　　　　　20g

まいたけ　　　　　　　 15g

しめじ　　　　　　　　　 15g

人参　　　　　　　　　　 5g

だし汁　　　　　　　　　20cc

砂糖　　　　　　　　　　2g

しょうゆ　　　　　　　　6cc

みりん　　　　　　　　　2cc

酒　　　　　　　　　　　2cc

生姜　　　　　　　　　　2g

あさつき　　　　　　　　1g


＜作り方＞

①きのこは石づきを取りほぐし、食べやすい大きさに切る。
　人参はせん切り、生姜はみじん切りにする。

②鍋に油を熱し、生姜を炒める。香りが出たら牛肉を入れて炒め、肉の色が変わったらきのこと人参を炒め合わせてだし汁を加える。

③材料が軟らかくなったら、調味料を加えて煮る。

④器に盛り、小口切りにしたあさつきを散らす。


からいもだご



＜材料＞　　1人分

（A)小麦粉　　　　20g

　　 豆腐　　　　　15g

　　 ぬるま湯　　　8cc

さつま芋　　　　　　50g

砂糖　　　　　　　　 5g

塩　　　　　　　　　　少々

＜作り方＞

①（A)の材料でだごを作る。
   ボウルに小麦粉を入れ、豆腐を崩しながら加え混ぜ合わせる。
　 ぬるま湯を少しずつ加え、耳たぶくらいのかたさにこねる。ラップをして30分寝かせる。

②さつま芋は皮をむき、薄切りにして水にさらし、ゆでて熱いうちに潰す。

③鍋にお湯を沸かし、①のだごを手でちぎりながら落とし入れる。
　 だごが浮き上がってきたら、冷水にとる。

④②に砂糖、塩を加え、水気をきっただごを加え、混ぜ合わせる。

特別養護老人ホーム　桜の丘　　管理栄養士　川本里江

※関連記事
毎月10日掲載「熊本県甲佐町特別養護老人ホーム桜の丘のお昼ごはん」 第45回 「熊本の秋　10月のごはん」　鮭の照り焼き　・　蓮根の辛子味噌和え　・　かしわ汁　・　いきなり団子

◆毎週金曜日掲載『私たちがやりたいケア 介護の知識50 ver3』 ～第24回介護施設で必要な便秘の知識(下剤依存/便秘の分類)～

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　高齢者は、老化に伴い、代謝機能の低下、水分摂取量が減少し、自然な排便が出づらくなります。特別養護老人ホームの入居者の中には、４～５日排泄がない人もたくさんいます。
　その多くが下剤を常用しないと排せつができない「下剤依存症」と言われる状態になっています。
　また、下剤の使用による腹部の痛み、不快感で、認知症の周辺症状が悪化しているケースも多くみられます。
　ここでは、高齢者の便秘の分類を理解し、下剤に依存せず自然排便を促すための基礎知識を説明します。

Ⅰ．下剤依存症

　１）下剤依存症とは
　便を出すことは大切なことです。しかし、苦痛がないのに本人も施設も「毎日排便しなければならない」「3日に1回は排便がなければならない」という思い込みから、便を出すことだけが目的となり下剤に頼り切ってしまう状況があります。
　下剤を使用しての排便は一時的には便秘を解消しますが、長期的な下剤の服用は排便をする力である『排便力』（※１）を低下させ、下剤を使用しないと排便を得られない「下剤依存症」と言われる状態になってしまいます。

　２）下剤の副作用
　施設でよく用いられる塩類下剤(酸化マグネシウムなど）は副作用として高マグネシウム血症を引き起こすと注意喚起（※２）されています。また、アロエやセンナなどの生薬下剤に含まれるアントラキノン誘導体を使用した刺激性下剤(プルゼニド・アローゼンなど）の長期服用は副作用として大腸メラノーシス（※３）を誘発する可能性が考えられ、長期服用は推奨されていません。

　平穏な暮らしの提供のために、下剤ありきではなく、便秘の要因に合わせたケアの工夫をし、できる限り自然な排便が得られるようアプローチが必要となります。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
※１

引用：「排便力」をつけて便秘を治す本（専門医が教える「便意リハビリ」）
　　　　松生恒夫　著　ﾏｷﾉ出版（2012/02）

※２
参照：厚生労働省医薬・生活衛生局　医薬品・医療機器等安全性情報　N0.328　2015年12月

※３
大腸メラノーシス
大黄やセンナ、アロエなどの生薬下剤に含まれるアントラキノン誘導体の長期服用にて、大腸粘膜が黒変し、大腸粘膜内にとどまらず、腸管内の神経にも変化が起き、便秘状態をさらに増悪させることが指摘されています。
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Ⅰ．便秘の基礎知識

１）便秘とは
　日本消化器学会関連研究会　慢性便秘の診断・治療研究会が作成した『慢性便秘症診療ガイドライン２０１７』（※４）では、統一された定義がないのが現状ではあるが、便秘は「本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態」と定義しています。
　排便習慣は個人差が大きいものです。毎日排便があっても硬便や排便困難を感じる場合もあり、排便が３～４日に1回で、便が硬くても軟らかくても苦痛を感じない場合もあります。問題となるのは排便困難、腹部膨満、残便感などの症状を伴う便通異常＝「便秘症」です。
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※４


編集：日本消化器病学会関連研究会　慢性便秘の診断・治療研究会（南江社）
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２）便秘の分類と原因
　慢性便秘症ガイドライン2017によると、慢性便秘（症）は以下のように分類されています。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　引用元：慢性便秘症診療ガイドライン2017

（１）器質性便秘

～大腸の形態変化を伴う便秘～
a)狭窄性
　狭窄によって便の通過が物理的に障害されることによって生じる便秘。
　【原因】腫瘍性疾患・非腫瘍性疾患など

b)非狭窄性
　狭窄はないが、大腸の変化によって生じる便秘。
　①排便回数減少型
　　大腸が慢性的に著明な拡張を呈し、便の大腸通過が遅延して排便回数や排便量が減少する便秘。
　【原因】巨大結腸など

　②排便困難型（器質性便排出障害】
　　直腸の変形に伴って、直腸にあるを十分量かつ快適に排出できない便排出障害のために、排便困難や不完全排便による残便感を感じる便秘。
　【原因】直腸癌・S状結腸癌など

（２）機能性便秘

～大腸の形態変化を伴わない便秘～
a）排便回数減少型
　排便回数や排便量が減少して、結腸に便が過剰に貯留するために腹部膨満感や腹痛などの症状を生じる便秘。
　①大腸通過遅延型
　　大腸が便を輸送する能力が低下しているために排便回数や排便量が減少する便秘。
　【原因】特発性（原因不明）・症候性・薬剤性など

　②大腸通過正常型
　　大腸が便を輸送する能力が正常にも関わらず排便回数や排便量が減少する便秘。
　【原因】食事摂取量や内容（食物繊維）の減少など

b)排便困難型
　排便時に直腸内の便を十分量かつ快適に排出できず、排便困難や不完全排便による残便感を感じる便秘。
　①大腸通過正常型
　　排便回数や排便量が減少していないにもかかわらず便が硬く、硬便のために排便困難や過度の怒責（※５）を生じる便秘。
　【原因】便秘型過敏性腸症候群など
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※５
怒責（どせき）
排便時などに下腹部に力を入れること。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

　②機能性便排出障害
　　機能的な病態によって、直腸にある便を十分量かつ快適に排出できない排便障害のために、排便困難や不完全排便による残便感を生じる便秘。
　【原因】骨盤底筋協調運動・腹圧低下・直腸感覚低下・直腸収縮力低下など

３）高齢者施設で注意したい便秘と対応
　（１）薬剤性便秘
　　　（機能性便秘：排便回数減少型：大腸通過遅延）
　　　薬剤の影響により便秘になることがあります。以下が便秘を引き起こす主な薬剤です。



　　　【対応】
　　　介護施設でよく服用しているのが降圧剤（カルシウム拮抗薬）や風邪薬の中の「PL」、消化性潰瘍治療薬の「タケプロン」（H2受容体拮抗薬）です。薬の副作用が影響している中で自然排便へ取り組んでもなかなか効果は得られません。
　　　排せつ状況を医師に伝え、薬の変更等を相談する必要があります。

　（２）症候性便秘
　　　（機能性便秘：排便回数減少型：大腸通過遅延型）
　　　次のような病気の一環として便秘になります。


　　　【対応】
　　　医療と相談しながら、便秘を引き起こしている疾患を治療する必要があります。

　（３）消化管内容物の減少
　　　（機能性便秘：排便回数減少型：大腸通過正常型）
　　　偏食を続けると、食物繊維の不足から腸内環境が悪くなり、便秘になってしまいます。繊維質の多い食品や町内の善玉菌を増やす自然食品の摂取を促します。また、加齢による食事量の減少も原因となります。
　　　
　　　【対応】
　　　利用者の中には、食事量が減ってくる人がいます。食事量が減り、消化管の内容物が減少していれば便が出にくくなります。このような場合には、まずは食事ケアに取り組み、食事量を増やすことが必要です。排泄ケアと食事ケアは連動しています。

「no.24介護施設で必要な便秘の知識(下剤依存・便秘の分類）-min.pdf」をダウンロード



次回は　11月16日　北海道　網走市　レインボーハイツさんで　No.25 高齢者の排泄障害の分類とケア　です。よろしくお願いします。

（東京都　足立区　千住桜花苑　木村輝明）


※関連記事

　◆毎週金曜日掲載『私たちがやりたいケア　介護の知識50　ver3』　～第23回むせの多い方の要因分析～

毎週月曜日連載『ハピネスオブライフ～暮らしの楽しみを求めて～』 第２６９回 「菊まつり」（特別養護老人ホーム上士幌すずらん荘 北海道・上士幌町）

全国高齢者ケア研究会では、「ハピネス　オブ　ライフ（ＨＯＬ＝Ｈａｐｐｉｎｅｓｓ　ｏｆ　ｌｉｆｅ）」をケアの目的の一つとして提案しています。
利用者の笑顔ある暮らし、喜びを感じられる毎日を「積極的に」つくりだすケアのことです。
　入居者の痛みや苦しみをやわらげおだやかに暮らしていただくことをめざす「平穏ケア」と「ハピネス　オブ　ライフ（ＨＯＬ＝Ｈａｐｐｉｎｅｓｓ　ｏｆ　ｌｉｆｅ）」が、ケアの目的だと考えています。　
　毎週月曜日に全国高齢者ケア研究会のメンバーで行われている「ハピネス　オブ　ライフ（ＨＯＬ＝Ｈａｐｐｉｎｅｓｓ　ｏｆ　ｌｉｆｅ）」の取り組みを紹介していきます。
各施設は、「ハピネス　オブ　ライフ（ＨＯＬ＝Ｈａｐｐｉｎｅｓｓ　ｏｆ　ｌｉｆｅ）」を目標に、お年寄りが「穏やかでそして笑顔で」暮らしていただけるように取り組んでいきます。

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みなさまこんにちは！上士幌すずらん荘です(^_^）
　ハロウィンも紅葉も終わり…上士幌町は寒い日々が続いておりますが、毎日、元気にご利用いただいています。今回は、当法人の「デイサービスセンターひまわり」のお話です。

　10月下旬、近郊の帯広市で毎年開催される「おびひろ菊まつり」へ行きました。
丹精込めて、育てられた菊の大輪約1000鉢が咲き並ぶ「菊花展」や、会場中央に設置されるシンボルモニュメントが見所で、その美しさを一目見ようと、道内各地から訪れます。
　会場へ入ると菊の香りに包まれて、色とりどりの菊に、心も体もウキウキです。

　　　　　　　　　　　　大きい菊、だいたい皆さんのお顔より大きいです。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　菊とハロウィンのコラボ？！貴重です！


　　　　　　　　　　　　　　　　　菊の綺麗さに夢中です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ムムム！！私と菊どちらがきれい？？


　利用者さんは菊を鑑賞した後、会場内で菊の花やカレンダーを購入し満足されていました。
　外出機会が少なくなった方、歩行に自信がなく外へ出るのがおっくうになった方、皆様、足取りも軽く、とても楽しまれていました。帰りの車内では「また行きたいね」、「来年まで長生きしないとね」「菊のカレンダーは毎年買っているから、今年も買えて良かった」と盛り上がっていました。
　デイサービスを利用することで、意欲的な生活を送る事ができて、心も身体も元気に、ひまわりに行くのが楽しみと言って頂けるような、イベントを企画しようと思っています。

菊まつりを鑑賞した後は、お腹が空いたので、お寿司を食べて帰ってきました。1日満喫しました(^.^）


　　　　　　　　　　　　　　　　カメラは気にせず食べまくり・・・


　　　　　　　　　　　　　　　こちらもカメラは気にせず食べる・・・

次回は１１月１２日長野県のアザレアンさなださんです。
よろしくお願いします。

特別養護老人ホーム　上士幌すずらん荘
生活相談員　　溝口　玲
デイサービスセンターひまわり
ケアマネジャー　日置　愛　

◆青森アップルロードへ取材に行きました。りんごカツ、けの汁、貝焼き味噌、コケソフト

　青森県弘前市のアップルロードへ取材で行きました。

　広域農道なのですが、道の周辺にりんご畑が続き、真っ赤に染まったリンゴが鈴なりになっている景色を見ることができます。

　弘前ではリンゴカツを食べました。

　豚肉にリンゴのスライスがはさんであるカツ。

　甘酸っぱい感じが少しします。

　奥入瀬渓流館の名物はこけソフトクリーム。

　チョコと抹茶パウダーで奥入瀬渓流のこけを表現しています。

　どうして苔かと言うと、奥入瀬渓流にはたくさんの苔が生えているからです。

　これまで鹿のフンソフトとか温泉卵ソフトとかコシヒカリアイスとかあれこれ見てきましたが、苔っていうコンセプトにはびっくり。

　奥入瀬渓流館では、奥入瀬渓流の水で入れたコーヒーを飲みました。

　とっても口当たりがよく、まろやか。

　お酒もそうですが、コーヒーも水が大事なんですね。

　２リットルのペットボトルに入った奥入瀬渓流の水を買って帰りました。

　青森の郷土食としては、けの汁と貝焼き味噌をいただきました。

　けの汁は煮干のダシに野菜を刻んで煮込んだものです。

　野菜の味噌汁ですかね。

　貝焼き味噌はホタテの貝殻を使います。

　貝殻にネギ、ホタテなどを乗せ煮込み、卵でとじます。

　こちらはルックスにオリジナリティがあります。

　味は想像できますよね。

　約１週間青森にいました。

　春先、奥入瀬渓流で釣りをしたら気持ちいいだろうなと思いました。

　釣りはOKなんだそうです。

（泉田照雄）

◆世界遺産宮島から　その5　　鹿のフンソフトクリーム

◆だいたい毎週土曜日掲載 今週のどうぶつ 鳥に食べられても卵が孵化するナナフシ

　子供の頃に昆虫図鑑でナナフシを見たとき、こんな不思議な形の虫が日本にいるのだろうかと思っていました。

　ナナフシを初めて見たのは３０歳を過ぎたころ。

　農村地帯を歩いていると、ごくふつうに見かけました。

　こんなに普通にいるんだ！と驚きました。

　ちなみにナナフシは鳥に卵を食べられてフンと一緒に排泄されても孵化するそうです。

　最近、そんなことが確認されたそうです。

　木の実と同じで、鳥によって生息区域を広げている可能性があるということです。

（泉田照雄）

※関連記事

◆だいたい毎週土曜日掲載　今週のどうぶつ　金色に輝くさなぎ　オオゴマダラ　フラワーパークかごしま（鹿児島県指宿市）

◆毎週金曜日掲載『私たちがやりたいケア 介護の知識50 ver3』 ～第23回むせの多い方の要因分析～

　むせは、飲食物が誤って気道に入ってしまい、それを押し出そうとして起きる場合と、胃の内容物が逆流し、気道に流れ込んでしまい起きる場合があります。

　高齢者は筋力の低下などにより強く咳をして異物を押し出すことが出来ず、誤嚥性肺炎を引き起こしやすいため、むせこみの原因を探り、対応することが重要です。

　今回の内容は、「第5回誤嚥性肺炎について」と重複する部分が多いため、再度読んでからこちらを見ていただくと理解が深まると思います。

　むせを①食事中にむせる、②食後にむせる、③寝ている間にむせる、この３つの場面に分け、要因を整理します。

①食事中にむせる

（ア）何にむせているか特定する

　　　●水分でむせる

1. 高齢者は加齢に伴い気道にフタ（喉頭蓋）をする速度が低下します。水分は速いスピードで喉を通過するためフタが間に合わず誤嚥する場合があります。適切なトロミをつけることで対応します。

　　　●食事でむせる

1. パサパサしたもの、口の中でバラけてしまうものは、食塊形成が困難なため、口腔内残留や咽頭残留を起こしやすく、誤嚥しやすくなります。トロミのついた「あん」をかけることでまとまりをよくします。
2. 刻み食は多くの場合上記の理由により食塊形成が困難であるため“危険”です。軟菜食や、ソフト食、プリン食のような形態を用意します。
3. お粥は一見嚥下しやすいように思いますが、温度の変化や、唾液の影響により口の中で米粒と水分が分離してしまうことで食塊が崩れてしまい、食道や咽頭にてんてんと残留する場合があります。余分な水分を捨て、食塊を作りやすくする、お粥の次には水分をとる（交互嚥下）により咽頭に残った米粒を絡めとって胃に流すようにします。
4. 一口量は多すぎても、少なすぎても嚥下困難や残留につながります。適切な量を探ります。
5. 酢の物、辛いものはむせやすいため、避けるようにします。（本人の嗜好に注意）
6. 汁物と具を一度に食べると、喉に流れ落ちる速度がことなるためむせやすくなります。例えば、味噌汁の汁と具は別々に提供したほうが安全です。他に、ラーメン、油揚げ、高野豆腐、みかんなどが汁と具が一度に混ざっているため注意が必要な食べ物です。
7. 食道が乾いていると、スムーズに食べ物が通過しないため、一口目は水分（必要に応じてトロミ）や水分の多いものを提供します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　咽頭残留の様子

　　　　　　　　　　　　　（図引用　口から食べる　嚥下障害Ｑ＆Ａ　中央法規）

（イ）口腔ケア

• 口腔内が汚れいていると、口腔内の感覚が低下するだけではなく、肺炎を起こしやすくなります。また、乾燥は痛みや味覚の低下の原因となるため、摂食障害の原因ともなります。口腔ケアを丁寧に行うことは、舌のマッサージ効果にもなり、舌による食べ物の送り込み機能の改善につながります。また、食べ物の味を感じやすくなり、スムーズな嚥下にもつながります。

（ウ）姿勢の見直し

1. イス・机の高さ調整
2. 両足が床につき、やや前かがみの姿勢の保持
3. 頚部の角度調整、緊張緩和
4. 横倒れ・ねじれの補正。
5. 腹部の圧迫の解消

　　　⇒第11回「食事姿勢のポイント」・第13回「円背の方の食事姿勢」参照
　

（エ）トロミのお皿ごとの統一

• 食材・料理・温度により同じ量のトロミ剤を使用しても、トロミのつき方はバラバラになることがあります。その方の嚥下に適したトロミになるよう料理ごとにトロミ剤の種類や量を調整します。トロミのつけ方は介護者により個人差が生じやすいため、トロミの状態や量が一目で分かるトロミ剤目安シートを作成し、いつでも見られるようにします。

　　　⇒第10回「トロミのつけかた」参照

（オ）食事ケアの全項目の見直し

• これまでにふれたもの以外にも、介護者の位置、声かけのタイミング、ペース、一口量の確認も行います。

（カ）かきこむ（早食い）

1. かきこむように早く食べる方は、１回に嚥下できる量以上の食べ物が口の中に溜まっているため、むせやすいです。また、むせていても食べ続けようとされることも多いため、対応が必要となります。
2. 早く食べる原因の一つに、「空腹」があります。食事を全量食べているのに、１～２ヶ月単位で体重が減少している場合は、空腹の可能性があります。食事量を増やす、おやつを提供するといったことで対応します。
3. どうしても早く食べてしまう場合は、より小さめのスプーンを使用する、はしを使用する、食べ物を小分けにする、わんこそばのように一口ずつ提供することによって、一口量や食べるペースを調整します。

（キ）疾病、服薬内容の確認

1. パーキンソン病は姿勢の保持や、食塊形成のための口や舌の動き、舌奥への送り込みがスムーズに行えなくなるため、誤嚥しむせやすくなります。
2. 肺炎や脳梗塞等により絶飲食状態が続くと、舌や喉周辺の筋力が急激に低下し、むせやすくなります。
3. 嚥下機能に悪影響を及ぼす薬剤があります。嚥下に不利に働く薬剤といっても、本来は疾患・症状を治癒・改善させるために開始されたものなので、摂食・嚥下障害の病歴・薬歴を十分に医師や看護職員らと相談した上で、薬剤の投与継続、減量、中止を決定します。

　　　　　　　　　　　　　嚥下機能に悪影響を及ぼす薬剤

　　※サブスタンスＰ：嚥下反射・咳反射を促す神経伝達物質。

②食後にむせる

（ア）咽頭残留

1. 食べ物が咽頭に残っていると、呼吸や話をする際に咽頭から気道に食べ物が落ちてむせます。咽頭に食残が残っていると、ガラガラ声になったり、喉に異物感があるので痰をだそうとするように「カー」と息を吐いたり、つばを出す行動が見られます。
2. そのような場合は、咽頭に残留した食材を胃まで流し込むために交互嚥下を行います。具体的には、食べ物と、飲み物（必要に応じてトロミ）もしくはゼリーを交互に飲んでいただきます。また、食事の最後は食べ物で終わらせず、必ず飲み物（必要に応じてトロミ）もしくはゼリーを数口飲むことで、咽頭の残留物が流れるようにします。別の方法として、食べ物を飲み込んだ後、もう一度ゴクンと飲み込む空嚥下も効果的です。

（イ）食事形態の見直し

1. 咽頭残留の原因はほど良い大きさや粘り気の食塊を形成できていないことにあります。十分な咀嚼ができない、舌の動きが悪いといった場合には、食形態を変更します。
2. 食形態には、軟菜食、ソフト食、ピューレ、プリン食などがあります。同じ食形態でも事業所によって呼び名が変わることがあるため、注意が必要です。

（ウ）逆流性食道炎、食道裂孔ヘルニアの確認

1. 食後、ごく少量の嘔吐や、げっぷとあわせて胃内容物が逆流してしまい、それが気道にはいることでむせることがあります。
2. 胃からの逆流を防ぐ下部食道括約筋が加齢によりゆるむことで、胃内容物が逆流しやすくなります。また、時々食べ物を残す人、食事摂取量が少ない人の中には、食道裂孔ヘルニアの既往がある方がいらっしゃいますが、この場合も胃内容物の逆流を防ぐケアが必要です。

• 食後は３０分から１時間は横にならない。（体力的に困難な方は、３０度ギャッジアップし、やや左側臥位をとる。）
• 食事直後の入浴や運動は控える。
• 油っこいもの、刺激物、消化に悪いものは控える。
• 胃の許容量を超えた水分、食事を摂取しないよう留意する。とくに水分は摂取のタイミングと量に注意します（基本はこまめに少量ずつ提供）。

（図引用　むらかみ胃腸肛門・内科クリニックホームページ）

※逆流性食道炎は既往歴から抜け落ちていることがあります。胃腸薬、ランソプラゾール、タケプロン、ネキシウムが処方されている場合は、逆流性食道炎を疑います。

（エ）多量の唾液でむせる

• これは食後に限ったことではないのですが、唾液の分泌が過多となり、よだれが流れ落ちてしまう方は、多量の唾液によりむせやすい状態にあります。唾液を抑制するアイスマッサージが効果的な場合があります。（アイスマッサージの方法は今後このわたしたちがやりたいケア介護の５０で紹介予定です。）

③寝ている間にむせる

（ア）嚥下反射の遅延

• 寝ている間、健常者も少量の唾液を誤嚥（不顕性誤嚥）していますが、多くの場合朝方痰として排出され、誤嚥性肺炎を起こすことはまれです。高齢者の場合は、起きている時以上に寝ている時の嚥下反射は鈍くなるため、誤嚥の量が多くなりむせる場合があります。（誤嚥の量が多くてもむせない場合もあります。）

（イ）虫歯や歯周病の治療及び予防

• 夜間の少量の誤嚥は防ぎようが無い部分もあります。口腔内に食べ残しがあったり、虫歯や歯周病があると口腔内の細菌が急激に増加するため、日頃から口腔ケアを充実させることにより口腔内の細菌を減らし、誤嚥したとしても肺炎を起こさないようにすることが大切です。

「23v3.doc」をダウンロード

　次回は、１１月９日社会福祉法人聖風会さんで、№２４「介護施設で必要な便秘の知識（下剤依存症、便秘の分類）」です。

（北海道　美瑛町　特別養護老人ホーム美瑛慈光園　施設長　安藤挙利）

◆毎週水曜日掲載 『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』 認知症ケース第91回 「イライラされていることが多く、食事の見直し・代替行動・日課の確立を行うことで穏やかに過ごせるようになった事例」(北海道 鷹栖町 特別養護老人ホーム 鷹栖さつき苑 ）

全国高齢者ケア研究会に参加する各施設では、トータルケアに取り組み、先進的なケアを行っています。

このブログでは、各施設での実践事例を「全国高齢者ケア研究会先進事例レポート　認知症ケース」として紹介します。

毎週水曜日掲載です。

今回は北海道鷹栖町　特別養護老人ホーム　鷹栖さつき苑からのレポートです。

イライラされていることが多くあり、食事の見直し・代替行動の提供・日課の確立を行うことで徐々に穏やかに過ごせるようになったケースについての報告です。
ケース検討は、基本的にＩＣＦ（国際生活機能分類、International Classification of Functioning,Disability and Health）の考え方をベースに、ＢＰＳＤ治療アルゴリズム（「かかりつ
け医のためのＢＰＳＤに対する向精神薬使用ガイドライン第2版」所収）に沿って行っています。

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◆基本情報

氏名　91様　
年齢　78歳
性別　女性
身長　143cm
体重　44.9kg
要介護度　3
既往歴　　左手本能性振戦、深頚部脳腫瘍手術、脳梗塞、糖尿病、アルツハイマー型認知症、

　　　　硬膜下出血(側頭部)
◆服薬状況
・デパケン0.5mg（抗不安薬・抗てんかん薬）/夕
・メマリーOD錠10mg（抗認知症薬）/夕
・トランサミン錠250mg（止血薬）/朝・昼・夕

◆課題
イライラがあり、急に大きな声で怒ることがある。

◆経過

　平成29年9月20日よりショートステイ利用開始。その後4月に入居となる。ショートステイ利用開始時より普段は落ち着かれて過ごされているが、不意に「何でそんなこというの！」など急に怒り出すことがあり、他入居者に話しかけられたり、他人同士の会話を否定的に受け止めたりされることがあった。イライラしている時間は短く、すぐに穏やかになる。

◆BPSD(行動障害)の要因分析、検討したケア内容

　①前頭側頭型認知症の症状がみられる。
　　・診断はアルツハイマー型と脳血管性認知症の混合型であり、感情の起伏がでやすい傾向であったが改めて認知症カンファレンスシートで確認すると、前頭側頭型認知症の症状として、再生障害、常同行動、時刻表的生活が当てはまった。周辺症状に対してもスタッフの対応が統一されていないため、落ち着かずイライラに繋がっているのではないかと考察。

　②空腹感からイライラに繋がっているのではないか。
　　・食事はすべて召し上がっているが「弁当まだか」などの声も頻回に聞かれている。ショートステイ開始時より体重減少もみられている空腹状態であり、イライラに繋がっているのではないか。

　➂てんかん症状により、イライラに繋がっているのではないか。
　　・てんかんの既往はないが、抗てんかん薬であるデパケンが処方されており、てんかんに　よる症状の出現を疑う。デパケンは抗てんかん薬のほか、安定剤としての処方も考えられるため、かかりつけ医に処方理由を確認する。

◆実施したケアの内容・結果

　①前頭側頭型認知症の症状への対応として、代替行動の提供と日課表の作成と意識付けを行った。
　→日課表を作成し、91様の趣味であった編み物や塗り絵、簡単なドリルなどを代替行動として提示したが編み物んい関しては、指先がうまく動かすことができず、91様より「うまくできない」などのお言葉があり断念。その他も興味を持っていただけるものがなかった。その後も模索しながら代替行動の提示を行い、以前レクリエーションで行っていた紙の輪作成に関しては興味を持ち、日課表に沿って積極的に集中して行う時間が増えた。再生障害に対してスタッフの丁寧な統一した声かけ・対応の周知を行った結果、納得されることも増え、不穏症状も緩和されていった。

　②体重減少・空腹感に対して、食事量の見直しと補食対応を行った。
　→主食を140gから160gへ変更対応し、食事に対しての言動が食事までのの間で頻回に聞かれることから補食の対応を行った結果、食事に対しての言動が減った。又、かかりつけ医より体重減少が内服しているメマリーの影響も考えられると話しあり、減量対応としているも実行おき脳障害は見られず落ち着かれている。

　➂デパケンの内服理由とバルプロ酸ナトリウムの血中濃度をかかりつけ医へ確認を行った。
　→かかりつけ医へ確認。内服理由はてんかんに対してのものではなく、認知症状の興奮に対しての気分安定薬としての処方であった。バルプロ酸ナトリウムの血中濃度も確認したところ正常範囲内。BPSDの悪化は考えにくいという結果になった。

現在91様のイライラはほぼ改善され、笑顔で過ごされていることが増えている。
今後はBPSDも改善傾向にあるため、かかりつけ医も含めデパケンの中止を検討している。

(特別養護老人ホーム　鷹栖さつき苑　主任　設楽　剛寛)


次回は11月7日、鈴鳴荘さんです。よろしくお願いいたします。

※関連記事
◆毎週水曜日掲載　『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』　認知症ケース第90回　「認知症状の悪化・食行動の異常や排便コントロールの困難さの課題に取り組む事例」　（長野県上田市　アザレアンさなだ　小規模多機能型居宅介護事業所）

◆認知症カンファレンスシートがV２４になりました。ダウンロードしてお使いください。

◆かかりつけ医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン（第２版）が発表されました。

2018年10月31日  22認知症ケア | 固定リンク | コメント (0) | トラックバック (0)

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◆毎週水曜日掲載　『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』　認知症ケース第90回　「認知症状の悪化・食行動の異常や排便コントロールの困難さの課題に取り組む事例」　（長野県上田市　アザレアンさなだ　小規模多機能型居宅介護事業所）(2018．10．24)

◆毎週水曜日連載『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』認知症ケース第87回「刺激性下剤への取り組みと職員の関りによって徐々に穏やかに過ごせるようになったケース」（北海道　網走市　特別養護老人ホームレインボーハイツ）(2018.10.17)

◆毎週水曜日連載『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』認知症ケース第88回「脱抑制や常同行動などの症状が出現している方に前頭側頭葉型認知症の仮説を立て対応し落ち着きを取り戻したケース」北海道足寄町社会福祉協議会高齢者等複合施設(2018.10.10)

◆毎週水曜日連載『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』延期のお知らせ(2018.10.03)

◆毎週水曜日連載『全国高齢者ケア研究会先進事例レポート』認知症ケース第87回「前頭側頭型認知症で抗精神薬を調整しながら日課の確立を行ったところ本人らしく穏やかに生活することができるようになったケース」（愛媛県　東温市　特別養護老人ホームガリラヤ荘）(2018.09.26)

　　　

毎週月曜日掲載◆「ハピネスオブライフ～暮らしの楽しみを求めて～」第268回「家族への手紙」（北海道鷹栖町 多機能型グループホーム鷹栖なごみの家）

全国高齢者ケア研究会では、「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」をケアの目的の一つとして提案しています。

利用者の笑顔のある暮らし、喜びを感じられる毎日を「積極的に」つくりだすケアのことです。

　入居者の痛みや苦しみをやわらげおだやかに暮らしていただくことをめざす「平穏ケア」と「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」が、ケアの目的だと考えています。

　毎週月曜日に全国高齢者ケア研究会のメンバーで行われている「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」の取り組みを紹介していきます。

各施設は「ハピネス　オブ　ライフ （HOL=Happiness of life)」を目標に、お年寄りが、「穏やかでそして笑顔で」暮らしていただけるよう取り組んでいます。

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北海道は初雪が降り鷹栖町から一望できる大雪山も真っ白な雪におおわれ、本格的な冬がすぐそこまで近づいてきました。なごみの家では、グループホームも併設している小規模多機能ホームでも、日常の様子や行事の様子を毎月手紙にし、ご家族にお伝えしています。写真付きの手紙を楽しみにされているご家族も多く、職員は日頃からご利用者の様子が伝わるようシャッターチャンスをのがさないようにしています。
いくつか、紹介いたします

こちらはゲーム大会でのご様子を伝えたものです。他にも受診のご様子や予定を載せています。


こちらは、小規模多機能ホームのものです。高校生が来訪し、オセロをしているものです。グループホームの物よりは、短い内容になっています。

ご家族の中には、このお手紙を楽しみにし、大事に保管してくださったり、行事の様子を見て、来訪して下さったりします。

小規模多機能ホームの方は家庭では見られない姿を見られる事もあるようで、ご家族のホームへの理解にもつながっています。

今後もご家族に出来るだけわかりやすく、日々のご様子をお伝えし離れていてもご家族との関係が絶たれることがなく、私達事業所の職員とも良好な関係が気づけるように努めていきたいと思っています。

次回は１１月５日、　北海道上士幌町すずらん荘さんです。　よろしくお願いいたします。
　（小規模多機能ホーム鷹栖なごみの家　　管理者　秋保友美）

◆毎週月曜日掲載『ハピネスオブライフ～暮らしの楽しさを求めて～』第２６７回「あの場所に行きたい」（大分市　特別養護老人ホーム　清流苑）

◆青森県十和田市 2014年B級グルメグランプリ優勝・十和田バラ焼き 牛肉増量がオススメ。

　青森県と秋田県にまたがる十和田湖へ取材で行きました。

　十和田市で地元のB級グルメ・バラ焼きを食べました。

　B級グルメグランプリで2014年に優勝したそうです。

　鉄板にたっぷりの玉ねぎを敷き、牛肉のバラ肉をどーんと乗せて、甘辛いタレで食べます。

　玉ねぎがしんなりしてきたら食べごろです。

　白ご飯によく合います。

　取材に同行したスタッフは、バラ焼きのタレを買い込んで行きました。

　家で作って食べたら、かなり美味しかったとのこと。

　お店では肉増量のオーダーができます。

　肉増量がオススメです。

（泉田照雄）

※関連記事

◆日本一厚い？とんテキ( ポークステーキ)　　北海道本別町の「浮舟」

◆ほぼ毎週水曜日掲載 今週の本＆DVD 『ダンスダンスダンス』 村上春樹 講談社文庫

　『ダンスダンスダンス』　村上春樹　講談社文庫

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　去年から村上春樹の長編小説を読み直している。

　『風の歌を聴け』、『１９７３年のピンボール』、『羊をめぐる冒険』、『世界の終わりとハードボイルドワンダーランド』、『ダンスダンスダンス』を読んだ。

　おおよそ出版された順番に読んでいる。

　もう一度読みなおしたいと思ったのは（死ぬまでにいったい何度読むんだろう？）、『風の歌を聴け』、『羊をめぐる冒険』、『世界の終わりとハードボイルドワンダーランド』。

　『風の歌を聴け』には、２０代の頃の社会に対するとまどい、不安みたいなものが繊細に描かれていて、その細やかな震えの波長を思い出す。

　『羊』は友情と後悔について考えさせてくれる。

　『世界の終わり』は、文章が美しい。

　とくに世界の終わりのパート、金色の獣について書かれたあたりなどが秀逸で、何度も読みかえしてしまう箇所がある。

　それと、描かれている世界は幻想的で暗いものなのだけど、心の深い部分に刺さり、癒してくれる文章がたくさんある。

　『ダンスダンスダンス』は途中から同じ小説とは思えないようなくらい小説の雰囲気が大きく変わってしまう気がした。

　主人公の行き場のない葛藤、悩み、苦しみをイズミダはなかなかポジティブにとらえることができなくて、読みきることはできるんだけど、読んでいてやりきれない気持ちになる。

　なかなかつらい小説だ。

　次は『ノルウェイの森』を読み直してみようと思っている。

（泉田照雄）

※関連記事

◆ほぼ毎週金曜日掲載　今週の本＆DVD　『小沢征爾さんと、音楽について話をする』小沢征爾×村上春樹